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小兒胃腸道腔鏡手術中快速康復理念的運用

時間:2021-02-04作者:錢嬌嬌 單王永 徐;
本文導讀:這是一篇關于小兒胃腸道腔鏡手術中快速康復理念的運用的文章,快速康復外科是指聯合外科、麻醉、營養及康復等多種圍術期干預措施,進行多學科的科學優化合作模式,以降低患者手術所致心理、生理及應激反應等為主要目的,促進患者快速康復。

  摘    要: 目的 探討快速康復理念在小兒胃腸道腔鏡手術中的應用效果。方法 選取2018年7月-2019年8月在臨海市第一人民醫院實施胃腸道腔鏡手術的82例患兒為研究對象,回顧性分析其臨床資料。根據圍術期干預措施將應用常規圍術期干預的41例患兒作為對照組,應用圍術期快速康復理念干預的41例患兒作為觀察組。比較兩組患兒術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、住院時間、并發癥發生情況和血清學指標的差異。結果 兩組患兒手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患兒術中出血量低于對照組,術后首次排氣時間、首次排便時間和住院時間均低于對照組,且住院費用低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組患兒并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患兒術后5 d血糖、C-反應蛋白(CRP)及白細胞(WBC)水平均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論 在小兒胃腸道腔鏡手術中應用快速康復理念可有效降低術中出血量、縮短住院時間、降低術后應激反應,值得臨床應用推廣。

  關鍵詞: 快速康復理念; 小兒胃腸道腔鏡手術; 圍術期;

  現階段微創手術已經應用到多種疾病的治療中,腔鏡技術應用的更為廣泛,在此背景下快速康復外科理念應運而生?焖倏祻屯饪剖侵嘎摵贤饪、麻醉、營養及康復等多種圍術期干預措施,進行多學科的科學優化合作模式,以降低患者手術所致心理、生理及應激反應等為主要目的,促進患者快速康復[1]?焖倏祻屯饪评砟钤诔扇四承┣荤R外科中的應用較為成熟[2],但在小兒腔鏡外科中的應用研究并不多見,尤其是在胃腸道腔鏡手術方面還處于探索階段。本研究探討快速康復理念在小兒胃腸道腔鏡手術中的應用效果,F報道如下。

  1、 資料與方法

  1.1 、資料來源

  選取2018年7月-2019年8月在臨海市第一人民醫院實施胃腸道腔鏡手術的82例患兒為研究對象,回顧性分析其臨床資料。根據圍術期干預措施將應用常規圍術期干預的41例患兒作為對照組,應用圍術期快速康復理念干預的41例患兒作為觀察組。對照組男18例,女23例;年齡3~10歲,平均(6.2±0.2)歲;腸梗阻13例,先天性巨結腸28例。觀察組男20例,女21例;年齡3~10歲,平均(6.2±0.2)歲;腸梗阻19例,先天性巨結腸22例。兩組患兒一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準,所有患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

  1.2 、納入及排除標準

  納入標準:(1)手術順利完成的患兒;(2)家屬配合度較好的患兒;(3)術前檢查未合并其他先天畸形,既往未患有結核等傳染性疾病的患兒;(4)不存在藥物過敏史和食物過敏史的患兒。排除標準:(1)家屬存在精神障礙;(2)不能配合治療。
 

小兒胃腸道腔鏡手術中快速康復理念的運用
 

  1.3、 方法

  1.3.1 、對照組干預方案

  對照組患兒給予常規圍術期干預,具體實施方法如下:(1)術前宣教:向患兒家屬進行常規術前講解,包括手術方式和術中可能出現的風險等;(2)術前腸道準備:于術前3 d給予溫鹽水灌腸,手術當日早晨進行清潔灌腸;(3)術前禁食禁飲:術前禁飲6 h,禁食8 h;(4)麻醉方案:進行常規氣管插管,全身麻醉;(5)放置鼻管:術前放置,待術后排氣后拔出;(6)術中保溫:采取常規室溫,未采取其他保溫措施;(7)圍術期液體治療:以經驗式補液為主;(8)引流管:常規放置,尿管留置48~120 h,腹腔引流管于無明顯引流液時拔出;(9)術后止痛:根據患兒需求進行肌內注射或者靜脈泵入阿片類鎮痛藥物;(10)術后營養治療:術后經靜脈輸入營養液,在肛門排氣,且無明顯胃腸脹氣后開始進食,輸液持續到術后7 d左右;(11)術后早期活動:主張患兒靜養,待患兒主動要求下床活動時進行下床活動。

  1.3.2、 觀察組干預方案

  觀察組患兒給予圍術期快速康復理念進行干預,具體方法如下:(1)術前宣教:向患兒詳細講解手術情況,本次手術方案及可能出現的并發癥,并積極宣傳快速康復外科理念;(2)術前腸道準備:術前2 d溫鹽水灌腸,在術前當日早晨進行清潔灌腸;(3)術前禁食禁飲:術前禁飲2 h,同時可以在術前2 h給予400 ml以內的10%葡萄糖,術前禁食6 h;(4)麻醉方案:全身麻醉聯合硬膜外麻醉;(5)放置鼻管:術中麻醉后放置,術后留置1~2 d;(6)術中保溫:術中監測體溫,并及時給予保暖措施;(7)圍術期液體治療:根據目標導向進行限制性容量補液;(8)引流管:術中放置尿管,術后留置24 h或盡早拔出,腹腔引流管根據實際情況盡早拔出;(9)術后止痛:術后根據患兒的需要首選NSAIDs類抗炎鎮痛藥,減少阿片類鎮痛藥的應用量;(10)術后營養治療:術后第1天即可經口給予少量糖水,術后第2天可以給予少量深度水解配方奶粉試喂,如明顯不適則逐漸加量,術后4~5 d可停止靜脈輔助輸液;(11)術后早期活動:鼓勵家長盡早幫助患兒進行被動活動,盡量在術后1~2 d下床活動。

  1.4 、療效觀察

  觀察兩組患兒術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、住院時間和并發癥發生率及血清學指標的差異。并發癥包括穿刺點滲血、導管堵塞、非計劃拔管、肺炎及惡心嘔吐。血清學指標包括血糖、C-反應蛋白(CRP)及白細胞(WBC)。

  1.5 、統計學分析

  運用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計學處理,計量資料以表示,數據比較采用t檢驗,計數資料以[例(%)]表示,數據比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

  2 、結果

  2.1、 兩組患兒手術相關指標比較

  兩組患兒手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患兒術中出血量低于對照組,術后首次排氣時間、首次排便時間和住院時間均低于對照組,且住院費用低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

  表1 兩組患兒手術相關指標比較
表1 兩組患兒手術相關指標比較

  2.2 、兩組患兒并發癥發生率比較

  觀察組患兒發生穿刺點滲血和惡心嘔吐各1例,并發癥發生率為4.87%;對照組患兒發生穿刺點滲血、發熱、非計劃拔管、肺炎和惡心嘔吐各1例,并發癥發生率為9.75%。兩組患兒并發癥發生率比較,差異無統計學意義(χ2=1.405,P=0.235)。

  2.3 、兩組患兒血清學指標比較

  術前,兩組患兒血糖、CRP及WBC水平比較,差異均無統計學意義(均P>0.05);術后5 d,觀察組患兒血糖、CRP及WBC水平均明顯低于對照組,兩組間比較,差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組患兒血清學指標比較見表2。

  表2 兩組患兒血清學指標比較
表2 兩組患兒血清學指標比較

  3 、討論

  快速康復理念是采用一系列具有循證醫學證據的圍術期處置方式,減少患者的心理和生理應激反應,進而達到快速康復的目的?焖倏祻屠砟畹闹饕獌热莅ㄐg前全面評估、健康宣教、優化麻醉方案、微創手術的應用、術中補液、保暖及術后干預措施等多學科內容,通過以上措施促進患者的康復[3]。在小兒外科手術中,胃腸腔鏡相對于傳統開腹的優勢已經被眾多研究證實[4,5],但是對于快速康復理念的整體效果研究并不多,在本次研究中發現快速康復理念在胃腸腔鏡中的應用效果較好。

  對于實施胃腸腔鏡的患兒來講,對腸道準備要求比較嚴格,避免術后出現腹腔感染及消化道吻合口瘺的問題?焖倏祻屠砟钫J為,術前過度強調腸道準備,可能會導致腸道菌群失調及全身水電解質紊亂,嚴重影響患兒的體質,減緩其術后康復速度。在本次研究中,觀察組患兒灌腸時間為術前2 d,與常規術前灌腸相比縮短了1 d,且未發生吻合口瘺的問題,同時也在一定程度上減輕了患兒的痛苦,避免出現強烈的灌腸應激反應。傳統術前胃腸準備需要患者禁食禁水,保證麻醉前胃部處于排空狀態,以降低反流誤吸的風險[5,6]。本研究術前2 h仍然給予患兒適量的葡萄糖溶液,結果顯示觀察組患兒并未發生反流誤吸及肺炎,表明快速康復外科理念在減輕術前胃腸準備負擔的同時并沒有增加并發癥風險。在快速康復理念中要求更加安全和有效的麻醉方式[7,8],因此本研究選擇了全身麻醉聯合硬膜外麻醉,此種麻醉方案減少了全麻藥物的使用量,有效保持了生命體征的平穩,且利于腸道功能的恢復,以此促進患者的康復。胃腸減壓管是胃腸外科圍術期的常規措施,其主要目的是引流胃液減輕胃腸負擔,避免發生吻合口瘺,但是由于患兒年齡較小,胃腸減壓管會使患兒感到恐懼和緊張,加重術前應激反應,并且容易誘發術后發熱和肺炎等并發癥[9,10]。在快速康復理念指導下本研究未對患兒留置胃腸減壓管,術后4~24 h以后即可以飲水,并逐漸過渡到流質飲食,便于術后進行早期營養供給,同時未發生肺炎及發熱,對照組出現1例肺炎患兒,此情況不排除與放置胃腸減壓管有關。由此可見,術中不常規留置胃腸減壓管是安全的,不僅可以減輕患兒的不適,而且便于患兒盡早進食。對患兒實施術中保溫,充分考慮到了患兒體溫中樞調節系統發育不完全的問題,減少了手術室溫度、暴露面積及輸入液體溫度對小兒造成的應激反應[11,12]。本研究顯示,觀察組患兒術后5 d血糖、CRP及WBC水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。有研究[13]指出,在應激狀態下機體會出現胰島素相對分泌不足的情況,同時機體對于胰島素的敏感性也下降,進而導致血糖水平上升,此種情況也被稱為應激性血糖升高,因此血糖水平也會體現應激反應水平[14]。CRP水平作為一種急性相蛋白,其是評價機體損傷的指標之一,WBC和CRP濃度高峰時間及持續時間與創傷程度相關,均可以直接體現出應激反應程度[15]。有研究[16,17]指出,應激反應屬于一種生理現象,但是如果應激時間過長則可能會對機體造成傷害,并且會抑制機體的免疫功能,因此降低患兒的應激反應程度可促進患兒的術后恢復[18]。從住院時間和住院非費用方面來看,觀察組患兒的住院時間明顯縮短,住院費用明顯降低,組間數據比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。影響住院時間和住院費用的因素較多,如術前的健康宣教及適當的腸道準備,術中聯合麻醉方式及目標導向限制性補液策略減少了全麻藥物的應用及靜脈輸液量,以上措施均縮短了住院時間,減少了住院費用。

  綜上所述,在小兒胃腸道腔鏡手術中應用快速康復理念可有效降低術中出血量、縮短住院時間、降低術后應激反應,值得臨床應用和推廣。

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