摘 要： 張仲景在《傷寒雜病論》中雖未提及體質一詞,但是體質思想始終貫穿于全書,筆者剖析《傷寒雜病論》體質與疾病的相互聯系旨在豐富中醫體質的研究并幫助學習與理解張仲景對于不同體質的辨證思路與治療方法。
關鍵詞： 《傷寒雜病論》; 張仲景; 體質; 六經病;
《傷寒雜病論》為漢代醫家張仲景所著,系統地分析了外感疾病與內傷雜病的癥狀、病因病機、傳變規律和處理方法,奠定了以理、法、方、藥為基礎的中醫辨證論治原則,為中醫學的理論指導與臨床運用作出無與倫比的貢獻�？v觀整部《傷寒雜病論》,張仲景上承《黃帝內經》,傷寒病的六經分類是以“內經”經絡理論為基礎,結合臨床實踐所創立的。在治則上辨證論治思想與《內經》提出的治病求本、三因制宜等思想一脈相承[1]�！秲冉洝分杏兄T多的篇章對體質進行了相關論述,當時的體質思想處于萌芽狀態,張仲景雖未明確提及體質,但在《傷寒雜病論》中卻蘊含著豐富的體質思想[2],值得后世醫家深入剖析。
1 、《傷寒雜病論》體質思想溯端
體質是人體的一種客觀狀態,是由先天稟賦與后天獲得綜合而成的,《黃帝內經》中早已論述。其中“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”是論述人體發病的經典條文也是體質思想的精華所在�！鹅`樞》言:“以母為基,以父為楯”說明人的先天稟賦是來源于父母,若父母之氣實則子實,若父母之氣虛則稟賦不足,因此子一代的體質與稟受父母精氣息息相關,《素問·生氣通天論》云“味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕,味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑……”《靈樞·論勇》言:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其氣彪悍。”《素問·上古天真論》亦論述:“以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,耗散其真……”�？梢钥闯鲲嬍车钠入m不一定致病但對于各臟腑精氣均有內在的影響�！端貑�·舉痛論》云:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結。”因此情志太過則影響人體正常的氣血運行,使體質發生偏頗�！端貑枴费�:“嘗貴而后賤”“嘗富而后貧”可致“脫營”和“失精”說明社會地位、經濟可從精神活動對人體精氣發生改變[3]�？v觀《內經》全文,涵蓋了諸多引起體質偏頗的內外因素,筆者在此不再贅述。
從《傷寒雜病論》不難看出《黃帝內經》對張仲景影響極大�！秱摗芬粤洖榫V領,此六經雖與《黃帝內經》六經的傳變不盡相同但是均是以手足十二經為基礎,將《黃帝內經》的辨證論治思想繼承與發展�！端貑�·熱論》只論述了六經的熱證和實證,張仲景在此基礎上經過不斷探索實踐,發現疾病發展過程中不僅存在《素問》所論述的太陽傳陽明傳少陽傳太陰傳少陰傳厥陰的循經次序,亦有單獨為病者,有兩經或以上同時發病者,有一經未罷又起一經病者,更有外邪不經三陽直中三陰之人,邪不循經傳變的根本原因責之于患者的個人體質。承淡安言:“病邪彌漫軀體上下內外,隨病者之抵抗力如何而導其病所”[4]。
2、 張仲景治未病的理念蘊含體質思想
在當今社會,隨著經濟快速發展,人們的生活水平不斷提高,飲食不規律、工作學業壓力大、缺乏運動、心理失衡等問題也隨之出現,同時也衍生出“亞健康”一詞,中國亞健康市場學術成果研討會相關數據顯示: 21世紀我國亞健康狀態人群高達70%,患病人群達15%,健康人群只占15%[5],亞健康的提出受到了人們的高度重視。亞健康是指人的身體處于健康與患病的中間狀態,這就屬于中醫體質偏頗的范疇,亞健康的調理治療,中醫從古至今高度重視,屬治未病的范疇之一。
從《素問》“是故圣人不治已病治未病……” 到《傷寒論》“太陽病,頭痛至七日已上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈”到《金匱要略》中“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾……”“適中經絡,未流傳臟腑,醫即治之。”等論述可見張仲景不僅繼承了先代醫家治未病的精髓更加以發展完善。張仲景治未病思路大致有三:(1)未病先治;(2)已病防傳;(3)愈后防復。未病、已病、愈后是疾病發生的一個順序,“上工治未病”因此最理想的狀態應該是做到未病先治[6]�！督饏T要略》言:“若人能養慎,不令……”說明疾病的發生不僅與外邪的盛弱相關,還與個人的體質密不可分,身體強盛,正氣充實則邪不可干[7]。上工在發現體質偏頗時能夠及時治療,使患者擺脫“亞健康”,則百病不生。故治未病的關鍵一步應該是調理患者的體質,使偏頗的體質趨向平和體質。
3 、從六經病發生發展的過程探討體質因素
張仲景在《傷寒論》中創造性地以六經為綱、以六經分病、以六經論治,為后世醫家提供了臨床實踐的思路與方法。故而對六經病與體質聯系的探索對《傷寒論》的學習與臨床的實踐都有著深刻的指導意義。
3.1 、從太陽傷寒與中風看體質
太陽病本癥分為太陽中風與太陽傷寒兩大類,太陽中風用桂枝,太陽傷寒用麻黃,二者病因均為外感風寒之邪,臨床表現卻截然不同。日本湯本求真曰:“凡言人之體質,千差萬別......可分為兩大類:其一皮膚粗疏而遲緩……其一皮膚致密緊張者……”可見平素衛陽充足之人抗邪能力強,感受外邪時容易出現惡寒、體痛、嘔逆等傷寒表實證,若衛陽虛弱之人感受外邪時則出現發熱、汗出、惡風等中風表虛之癥,病因大致相同,結果病態不同者,體質不同也[4]。
3.2 、從陽明燥熱實證與虛寒證看體質
太陽循經內傳陽明。張仲景在《傷寒論》陽明病開篇就提出了陽明病的綱領:“陽明之為病,胃家實是也”�！饵S帝內經》“陽明”指胃與大腸,張仲景以病在胃腸稱之“陽明病”,邪氣入里化熱客于胃腸,兩陽相搏出現“胃家實”,胃家實是指身熱、自汗出、腹部滿、神昏譫語等陽明病燥熱實證,因而陽氣偏盛津液不足之人外邪入里化熱易客于胃腸,出現“胃家實”等陽明燥熱實證,發為陽明病。然而張仲景在臨床實踐上發現病雖在陽明經卻表現出不盡是陽明燥熱實證,亦能有陽明寒證與陽明虛證�！秱摗返�(190)(191)(226)(243)(197)條對陽明中風、陽明中寒進行論述,(190)條以能食不能食辨“中風”“中寒”[8]歷來爭議較大,但陽明中寒責之于陽虛體質并無爭議。程郊倩曰:“本因有寒,則陰邪應之,陰不化谷,故不能食”[4],說明了陽明中寒證與患者胃陽素虛關系密切,患者胃陽素虛,外邪侵襲陽明胃腑使中陽更虛表現為不能食,小便不利等陽明里虛寒癥。
3.3 、從體質的角度理解邪入少陽
少陽如初生之陽,不亢不烈,因而少陽不似太陽可抗邪于外,出現脈浮、頭項強痛之表癥,也不似陽明胃陽與邪相搏,出現大便不利、大熱、汗大出等胃家實的里癥而是以出現口苦、咽干等半表半里為主的癥狀。陽明病為標陽本燥,即患者平素體質屬陰虛,陰虛陽盛體質最易從燥化繼而引起胃腸功能紊亂的陽明燥實證。張仲景言:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入……”“正邪紛爭,往來寒熱”說明正氣與邪氣作戰之地在脅下少陽經循行處,而傳入少陽究其根本是在“血弱氣盡”。太陽病循經,正邪相爭留于陽明或是少陽與患者體質不可分,陰虛陽盛體質從燥化陽明病現。若為“血弱氣盡”的氣虛血虛體質,外邪則乘虛而入,客于正氣的最后一道防線,脅下募原,出現往來寒熱的少陽證[9]。
3.4 、從體質特點理解邪入三陰的發展變化
《素問·陰陽離合論》云:“三陰者,不得相失也……”意太陰為三陰外蔽,少陰為樞紐,厥陰為太陰與少陰的交盡。張仲景提出太陰病的綱領:“太陰之為病……”描述了太陰病是以脾虛不運,寒濕內蘊為主要病理變化的虛寒疾病。據臨床所見,風寒直中者在三陰固為真陰寒證,三陽循經傳入者,為傳經之熱邪。因而患太陰病的患者有二:一是由三陽病的失治誤治,損傷脾陽,致使脾失健運,邪入脾絡。其二是因患者脾陽素虛[10],無力運化,溫煦不足,痰濕內生或患者素有痰濕阻滯脾陽,周身陽氣被遏,外受寒邪直中太陰。陽虛體質之人則表現為四肢不溫、下利清谷等癥。痰濕體質之人則多表現為肢體困中、虛胖、頭暈等癥。
《傷寒論》以“脈微細,但愈寐”為少陰病的綱領,提出少陰寒化與少陰熱化的概念。心腎陽虛體質者若寒邪直中,則發為全身虛寒,脈微細但欲寐,四肢厥逆之類的少陰寒化證[11]。陰虛陽亢體質者邪入少陰則會出現以心煩不寐,口舌干燥之類的虛熱癥,屬少陰熱化。
《傷寒論》第“326”條提出了厥陰病的綱領。其中“消渴”與太陽蓄水中的消渴截然不同,太陽蓄水,膀胱氣化失司,津液不能上蒸出現消渴。厥陰癥除消渴之外還提到了心中疼熱,氣上撞心,這是“厥陰”郁火上沖的表現,因此厥陰消渴為相火灼傷津液所致�！督饏T要略·婦人產后病脈證》言: “產婦郁冒……敢當汗出,陰陽乃復。”可知厥陰病的根本病機在于下焦陽虛。因此脾腎陽虛之人,在受到寒邪侵襲時,寒邪困遏相火,郁火上沖就能表現為上熱下寒的厥陰病。此為上熱下寒虛實夾雜之證。厥陰證除綱領所述寒熱錯雜證外,亦有厥陰寒證與厥陰熱證。仲景在《傷寒論》第 “351”“352”條就有論述,若患者素為血虛體質,寒邪直中則有手足厥寒,脈微細等血虛寒凝致厥證[12]。第“371”條論述的患者為濕熱體質,邪入厥陰經夾濕侵犯,致使肝經濕熱迫腸下利,發為厥陰熱證。
4 、小結
醫圣張仲景的臨床思路無論是未病先治還是已病防變中都蘊含著豐富的體質內涵,本文對《傷寒論》中六經疾病與體質的關系進行了初步探討,強調辨體質的重要性,體質為疾病發生、傳變、愈后的內在基礎,在診治疾病的過程中應做到辨體與辨證相結合再論治,以獲得佳療效。
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