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新濟貧法醫療救助體制的運行和評價

時間:2021-01-26作者:郭家宏
本文導讀:這是一篇關于新濟貧法醫療救助體制的運行和評價的文章,隨著工業革命的進行,19世紀英國的貧富差距現象日益嚴重,貧困人口大量存在,貧民生存環境極其惡劣,由此導致貧民健康狀況低下,如何就醫成了19世紀英國貧民面臨的巨大問題。新濟貧法醫療救助體系為最貧困的那部分群

  摘    要: 1834年新濟貧法頒布后,為了給患病貧民醫治疾病,在繼承舊濟貧法醫療體制基礎上,英國濟貧法當局修建了許多濟貧院醫院,雇用了大量濟貧法醫療官。濟貧法醫療救助成為廣大下層民眾尤其是貧民疾病診療的主要渠道,為貧民提供了最基本的醫療保障。19世紀70年代后,濟貧院醫院的條件大為改善,開始從濟貧院分離出來,成為獨立的濟貧法醫院,并向非貧民開放,英國逐漸建成了一套系統的為貧民免費服務的公共醫療服務體制,奠定了二戰后英國國民健康服務體制(NHS)的基礎。

  關鍵詞: 英國; 新濟貧法; 濟貧院(法)醫院; 貧民; 醫療救助; 公共醫療服務體制;

  Abstract: After the introduction of the new Poor Law in 1834,in order to provide medical services for the sick poor,the British Poor Law authorities established a number of Poor Law medical institutions and employed many medical officers,on the basis of inheriting the old Poor Law medical service system.The Poor Law medical relief became the main way for the sick poor to obtain the basic medical service.After the 1870 s,the medical service condition in workhouse infirmaries was prominently improved,and workhouse infirmaries gradually moved out of the workhouses.They became independent hospitals and began to be open to the common people.Gradually,a new public health system designed to offer free medical care to the poor emerged in Britain,on the basis of which the postwar National Health Service was founded.

  Keyword: Britain; New Poor Law; Poor Law Medical Institutions; Poor People; Medical Relief; National Health Service;

  19世紀是英國社會急劇變化的時期。隨著工業革命的進行,19世紀英國的貧富差距現象日益嚴重,貧困人口大量存在,貧民生存環境極其惡劣,由此導致貧民健康狀況低下,如何就醫成了19世紀英國貧民面臨的巨大問題。新濟貧法醫療救助體系為最貧困的那部分群體提供了最基本的醫療保障。到1929年,濟貧法醫療體系已發展成為一套完善的醫療救助體系,從設備完善的現代醫院到鄉村教區濟貧法病房都包含其中。國內外學者對于1834年新濟貧法的研究一般局限于其社會救濟方面,而對于其醫療救助問題則涉及較少。本文試圖在此方面對新濟貧法體制下醫療救助問題進行探討。

  一、工業革命與貧民健康狀況的惡化

  開始于18世紀六七十年代的英國工業革命,發展到19世紀40年代,已經產生了重大歷史影響。工業革命的快速發展使英國社會發生巨大變化,生產力水平極大提高,經濟迅猛增長。隨著工業革命的發展,英國人口增長速度加快。大量農村人口涌向城市,英國城市化進程大大加快。1851年英國城市人口達到總人口的50.2%,在世界所有國家中第一個實現了城市化。城市化的快速發展也帶來了“城市病”問題。工業革命開始后,英國許多城市不約而同地患上了“城市病”———貧民窟到處擴張,城市環境污染嚴重,公共衛生狀況惡化,以及隨之而來的貧民身體健康狀況惡化。工業革命雖然給英國造就了巨額財富,但是,在19世紀的大部分年代,工人階級大多生活在貧困之中。據學者估計,即使在最好的年份,城市里接受濟貧法救助的人數也只占總人口的5%~10%1。貧困、饑餓、惡劣的生活環境,嚴重影響了工人階級的身體健康。

  居住環境惡劣是影響工人身體健康的重要因素。城市化的急速發展,造成城市住房短缺,租金上漲,英國工人階級的住房環境十分惡劣。對工人來說,一間勉強能住的房間就要花去一個熟練工人一周收入的四分之一,很少有家庭能經常付得起這樣的費用2。由此導致在倫敦、曼徹斯特、利物浦等城市里,貧民窟的面積迅速擴大。在貧民窟里,多數家庭沒有供水和排污系統,一個中產階級的新的盥洗室常常會將污水排到工人階級的供水處。大量的污水和腐爛排泄物充斥街道,空氣污穢不堪,此種惡劣的衛生條件造成傳染病流行,霍亂、傷寒、斑疹、痢疾、肺結核、猩紅熱、白喉、麻疹、性病和各種嬰幼兒疾病等都是當時常見的傳染病。貧窮、營養不足、住房過分擁擠、工作環境通風不良和空氣污染,這些都是工人階級容易患病的重要原因。

  19世紀在英國頻繁爆發的斑疹、傷寒等疾病,就是由工人階級惡劣生活環境引起的傳染病,結果導致城市人口死亡率急劇攀升。1831年到1841年,在伯明翰,人口死亡率急速上升,由14.6‰上升到27.2‰;在利茲,人口死亡率由20.7‰升為27.2‰;在曼徹斯特,人口死亡率由30.2‰上升為33.8‰;在利物浦,人口死亡率更是由21‰上升為34.8‰3。1844年,約克市鄉紳和自由職業者平均死亡年齡是49.2歲,富人死亡時的平均年齡是35.5歲,窮人為22.6歲,手工業者為20.7歲。1886—1889年,倫敦人口的總死亡率為19.6‰,而窮人聚居的東區高達25.6‰4。當時大部分去世的窮人所患疾病是有藥可醫的,只是由于他們貧困而無法得到及時的治療。查德威克對27 000例貧民的調查顯示,有14 000人因為發熱病而陷入赤貧,13 000人因病去世3。

  疾病往往會和貧困相伴而生。由于貧困的普遍存在,許多工人食不果腹,缺乏營養,加上工人所居住貧民窟的環境污水橫流,臭氣熏天,病菌叢生,嚴重影響了工人階級的身體健康,導致許多貧民身體素質低下,極易生病。城市的窮人往往個子矮小,瘦骨伶仃,面色枯黃5。當時,英國許多窮人為了省錢,常常購買一些過期或病死的豬、羊、牛等牲畜的腐肉吃,這又增加了工人患病的概率。據一名獸醫調查,1861年英格蘭和威爾士每年有價值120萬英鎊的羊病死,其中五分之一的病羊尸體賣給了肉鋪,其余的被用來喂豬6。早在1838年,曼徹斯特皇家醫院的外科醫生理查德·霍華德調查了工人階級身體狀況后就寫道:“雖然直接因饑餓而死的人也許不多,但毫無疑問,勞動階級中很大一部分人死亡的一個主要原因還是由于食物匱乏。”他還說,“窮人是(熱。┳畛R姷氖芎φ”,因為“由于食物匱乏而使健康狀況受到損害的勞動者特別容易遭受傳染病感染”7。正如恩格斯所痛斥的那樣,“在這種情況下,這個最貧窮的階級怎么能夠健康長壽呢?在這種情況下,除了工人死亡率極高,除了流行病在他們中間不斷流行,除了他們體力越來越弱,還能指望什么呢”8?“這一切影響所引起的后果就是公認的身體普遍衰弱,在他們中間很少看到強壯的、體格好的和健康的人。……他們幾乎全都身體衰弱,骨瘦如柴,毫無氣力,面色蒼白,由于患有熱病,他們身上除了那些在工作時特別用勁的肌肉外,其他肌肉都是松弛的。”8
 

新濟貧法醫療救助體制的運行和評價
 

  在城市人口中,勞動群眾的平均壽命比有產者低得多。在利物浦,“如果有一百萬個生命出生,能活到25歲的只有434 497人,還不到出生人數的一半;然后又會有74 153人在10年時間里去世,到了35歲時人數只剩下了360 344。不少于10 657人死于熱病,333人死于自殺,4850人死于其他的暴力原因”(9)。

  不僅如此,而且危險和不健康的工作環境對很多勞動者的身體健康影響極大。隨著工業革命的發展,大工廠的建立,機器的普遍使用,新行業、新工種不斷出現,而早期的工廠沒有勞動保護的觀念,這大大增加了職業病的種類和工人患職業病的風險。英國學者安東尼·S.沃爾針對這種情況指出:“礦工、刀具研磨工和陶工容易患哮喘,俗稱‘黑痰病’或‘陶工腐爛病’;黃銅鑄工易患一種叫‘周一熱’的瘧疾;火柴制造業工人易患壞疽,稱為‘磷毒性頜骨壞死’,而掃煙囪的人經;家环N叫‘煤煙疣’的癌癥。這些疾病是由糟糕的工作條件以及許多生產過程產生的粉末和灰塵造成的。”9

  總之,工業革命雖然帶來了經濟迅速發展,社會財富急劇增加,但是也帶來了環境污染、貧困等社會問題,致使工人階級患病概率大大增加,貧民患病群體龐大。據學者估計,19世紀中期,英格蘭和威爾士四分之三的貧困都與疾病有關10。19世紀40年代查德威克調查發現,貧窮是由不良社會環境造成的,疾病會導致貧窮,赤貧則容易生病。“一個人的疾病引起的貧困可能會使一個家庭世世代代陷于貧困。”11而疾病則會把工人迅速拖入貧困深淵,加劇社會的貧困問題。因此,對工人階級的疾病予以救治,不僅可以提高他們的生活質量,而且可以減少社會的貧困率,減輕社會濟貧負擔。如何對患病的貧民進行醫療救助,防止工人因病致貧,成了當時一個嚴重的社會問題。新濟貧法體制下的醫療救助體制,為身處絕境的貧民患者提供了最基本的醫療保障。

  二、新濟貧法體制下貧民醫療救助機構的發展

  19世紀初期,英國還沒有公共醫療服務體制,富人可以花錢請醫生和護士上門治療、護理,窮人看病則比較困難。當時,能夠滿足普通貧民患者的醫療機構有志愿醫院(Voluntary Hospital)和濟貧院醫院(Workhouse Infirmary)。志愿醫院屬于慈善醫院,興起于18世紀初期,到19世紀初已經頗為繁榮。但是,作為一種慈善醫院,進入志愿醫院治療的患者必須獲得一位醫院管理員或股東的提名,還需要進行道德測試12。一般的貧民患者無法獲得提名資格,就不能進入志愿醫院治病。而且,志愿醫院也拒絕收治患皮膚病、性病、傳染病、慢性病等疾病的病人,這類病人只能去濟貧院醫院救治。因此,濟貧法醫療救助提供的免費醫療成了廣大下層民眾尤其是貧民疾病診療的主要渠道。

  在舊濟貧法體制下,對患病的貧民進行醫療救助是濟貧執事重要的職責之一。經過一個世紀的發展,濟貧法體制下的貧民醫療救助已經從原來零星式支付醫生醫療賬單發展到規模龐大、領域廣泛的救助制度13。19世紀初期,濟貧法當局在貧民的醫療救助方面,采取的仍是為貧民支付醫療費、與醫生簽訂承包合同、就近利用當地志愿醫院、建立濟貧院醫院等方式14。這一時期的貧民醫療救助制度較為基礎,水平低,地區分布不均衡,但舊濟貧法時期的醫療救助制度是國家層面醫療救助的開端,為新濟貧法的醫療救助制度奠定了基礎。

  1834年新濟貧法的頒布是英國濟貧政策上的重大調整,自上而下的垂直管理體制由此確立。新濟貧法并沒有過多提及醫療救助,僅在第54款中授權地方法官在緊急情況下進行醫療安排,第46款允許監督委員會任命領薪醫務官12。但在后來的實踐中,新濟貧法體制下的醫療救助制度逐漸完善,很快成了為最貧困的人群提供醫療救助的主要渠道。

  新濟貧法建立在自由放任原則基礎之上,所以政府管理部門的目標是在醫療救助的資金上加以限制,通過疾病俱樂部、互助會、儲蓄銀行等培養貧民的自立能力11。各教區在濟貧院醫院的床位、醫療人員的數量、醫療官的工資、醫療設備的購置、藥品的供應等方面都有嚴格的限制。新濟貧法確立了“威懾”原則。立法者認為,窮人貧困的根源在于其道德墮落,因而凡是想得到濟貧法當局救濟的窮人,必須進入濟貧院;而進入濟貧院后,窮人就失去了自由,其政治權利也被剝奪,因此要盡量杜絕院外救濟。但是,在貧民的醫療救助方面,這個規定執行得并不嚴格,老年人和病人依然可以得到院外救治15。在許多地區,貧民患者仍可得到濟貧法醫生的上門診療服務。當然,對窮人的醫療救助,實際上是為了節省濟貧費用。因為濟貧官(relievingofficer)十分清楚,“疾病迅速地將獨立的貧窮勞動者推入赤貧的境地”。由此那些被濟貧官拒絕進行院外救濟的窮人,生病時仍可得到濟貧法當局的醫療救助,因為“在疾病的情況下對窮人及時進行救治在很大程度上為教區省了錢”16。許多地區的院外醫療救助一直沒有中斷,如西漢姆濟貧院聯盟(West Ham Union)人口總數為12 500,1836年到1843年之間平均每年給1500名貧民提供院外治療,1843年增長到超過2000人16。在英格蘭南部的農業地區,窮人把接受教區醫療救助看作是一項權利。直到19世紀70年代,在英格蘭和威爾士,仍然有三分之二的貧民患者是居家治療17。

  新濟貧法體制下醫療機構的大量建立是這一時期醫療救助體制的一大特點。從1834年新濟貧法頒布并實施起,英格蘭和威爾士開始大量修建濟貧院。濟貧法當局開始計劃建立濟貧院時并沒有涉及任何關于醫院的內容,但隨著濟貧院內外患病貧民人數的增多,濟貧法委員會不得不考慮為病人提供專門的空間,不得不接收那些無人照料的患病貧民以及那些居住條件極其臟亂而致使醫療官們無法上門服務的貧民患者。濟貧法委員會通常會將濟貧院內的房間或者濟貧院附近的房屋兼并,改造、修建成醫務室。管理體制上,濟貧法醫療救濟體制也是一種垂直管理的中央集權體制,由濟貧法委員會統籌管理。1840年后,許多濟貧院聯合起來組建了濟貧院聯盟,濟貧院醫院開始在英格蘭和威爾士普遍出現。在1835—1866年,英格蘭和威爾士共建立了606所濟貧院,其中118所濟貧院設有普通病房,60所設有發燒病房,4所設有精神病房,6所設有康復病房18。這些濟貧院醫院有的是在原來濟貧院內開辟出幾間房子作為醫務室,有的是專門建立的醫院,不同醫院內部的醫療條件和空間也大相徑庭。

  新濟貧法實施的早期,大部分濟貧院病房過度擁擠、通風不暢、供水不足,而且院內布置也不合理,導致病人交叉感染頻發。根據1866年的一項官方調查,許多濟貧院的病房區,病人的處身空間嚴重不足;病房床位嚴重短缺,一些病人躺在地板上,許多病房連最低的標準也達不到。有一個幾乎普遍的做法是:“濟貧院會讓患有不同類型疾病的病人混居在一起”,甚至是“最危險的傳染性發熱患者也會被安排和其他窮人住在一起”。醫院里的衛生狀況也甚是堪憂。一份報告寫道:廁所設施普遍缺乏,并且,外科醫生們發現只有一家倫敦醫院針對病房提供了足夠的浴室。許多危險的、不衛生的做法是難以容忍的。在肯辛頓和帕丁頓的濟貧院病房內,人們發現一些病人“在用他們的便壺進行洗漱”。在帕丁頓,常常是24~31個病人合用一條毛巾15。

  有一些濟貧院雖然沒有為患病貧民專門設立病房,但也雇用了濟貧法醫生或醫療官為院內的患病貧民治病,斯特普尼聯合濟貧區(Stepney Union)的4所濟貧院和懷特查佩爾地區(Whitechapel)的濟貧院即屬此種情況。一些條件較好的聯合濟貧區會在濟貧院內專門建立一座建筑用作醫院,例如韋斯特漢姆聯合濟貧區的濟貧院有600名貧民,他們建立了一座獨立的房屋做醫院,可以容納40個病人,還有兩間可容納10個病人的獨立房間16?偟膩碚f,新濟貧法頒布后的最初幾年,濟貧院醫院的規模較小,一般只能容納幾十人,而且這些醫院的醫療水平層次不一。

  19世紀40年代后,濟貧法醫療機構建設步伐加快,曼徹斯特和利物浦等一些較大的工業城鎮,其濟貧院醫院發展更快,醫療條件相對較好。1841年擁有17萬人口的曼徹斯特的濟貧院內有1261名赤貧者。這里的濟貧院醫院設有男內科、女內科、外科病房,還設有老年病房、兒童病房、皮膚科病房、手術室等,總計可容納360多位病人。該聯合濟貧區雇用了1位本地外科醫生、3位榮譽咨詢內科醫生和3位榮譽外科醫生在濟貧院出診,濟貧院醫療部每年治療1600例病人19。這實際上已經是一所綜合性醫院了。濟貧院醫院救治病人的數量也在持續增長:1843年,濟貧院醫院內收治救助的貧民患者為10 000人,1863年增長到50 000人20。19世紀60年代后,濟貧院醫院已經在英國公共醫療服務體系中占據重要的地位。1861年,英格蘭和威爾士的志愿醫院提供的病床占病床總數的18.51%,而濟貧院醫院提供的病床占了16.7%21。在1891年至1911年間,濟貧院醫院服務繼續保持著快速的增長。這一時期內,獨立的醫務室的床位數量從12 100張增加到40 900張。其他濟貧法機構中的床位數量則從60 800張增加到80 300張。因此,獨立的醫務室的床位比例到1911年已上升至33.8%22。

  針對濟貧院醫院存在的弊端,19世紀60年代英國開始對濟貧法醫療體制進行改革。1867年3月29日《大都市濟貧法》(Metropolitan Poor Act)正式通過。根據法案規定,倫敦地區各貧民救濟委員會將建立獨立于濟貧院的濟貧法醫院23。根據法案,大都市收容局(Metropolitan Asylums Board,MAB)負責統一管理這些新建的收容院以及為發燒、天花以及精神病患者分別建立的醫院!洞蠖际袧毞ā返念C布開啟了倫敦地區濟貧院醫院的獨立進程。1868年議會頒布了《濟貧法修正案》(Poor Law Amendment Act),將《大都市濟貧法》實施的一些原則應用于地方,要求各地貧民救濟委員會建立獨立的濟貧法醫院,濟貧法體制下的醫院開始從濟貧院中剝離出來。1871年,大都市收容局向創立公共醫療服務邁出了關鍵性一步,開始允許非貧困者享受該局屬下的醫療機構的服務,各教區或聯合濟貧區的貧民救濟委員會按照法令規定將濟貧院醫院搬出濟貧院。1873年,倫敦有9所獨立的濟貧法醫院成立。到1883年大都市30個濟貧法地區除了3處之外,都已經建立了獨立的濟貧法醫院24,其床位數從200到1000不等25。1885年,議會決定,利用濟貧法醫療服務的個人不應再受到法律懲罰26。至此,濟貧法醫院轉型為服務于民眾的公共醫療機構,非貧民患者也可以到濟貧法醫院付費看病,這是濟貧法醫療機構發展中的一個劃時代事件。

  到19世紀末,一些大的濟貧法醫院在各地建立起來,如在曼斯菲爾德(Mansfield,1883年)、利奇菲爾德(Lichfield,1890年)、迪斯伯里(Dewshury,1890年)、森德蘭(Sunderland,1893年)、沃爾索耳(Walsall,1894年)和懷特黑文(Whitehaven,1894年)等地。1896年,大約有58 500名病人住在濟貧法醫院或病房中27。隨著濟貧法醫院內醫療設施條件的改善,濟貧法當局鼓勵貧民患者到院內接受治療。從1861年到1911年,英格蘭和威爾士濟貧法醫院的床位增加了30 000張。獨立的濟貧法醫院也得到擴張,到1911年,該類醫院提供的床位達41 000張;在英格蘭,濟貧法醫院為每千人提供3.36張病床28。1891年,為身體疾病患者提供的醫院床位中有54%是來自濟貧法醫院,另有11%是來自獨立的醫務室,這一事實表明了這一時期濟貧法醫院的重要性29。

  濟貧法醫院內病人的分類和隔離得到重視。傳染病患者、精神病患者和智障被安置在專門的醫院中治療,患病貧民被送入濟貧法醫院,普通貧民仍留在濟貧院。濟貧法醫院普遍設立了產房,用于安置分娩前后的婦女和其嬰兒。

  在英國的一些地方,濟貧法醫院實際上就是綜合性醫院。19世紀末期,濟貧法醫院開始收費治療非貧民病人。1872—1906年,濟貧法醫院內的醫務人員人數增長了36%,護士人數增長了4倍28。濟貧法醫院的醫療條件也大為改善,新的醫療設施逐漸配備。隨著現代醫學的發展,濟貧法醫院開始重視清潔和通風措施,F代化的醫療手術室紛紛建立,專用的醫療防護服、醫療器械也逐漸配置,消毒、加熱等理念全面流行。1886年以后,《柳葉刀》《醫院》等雜志刊登新聞時已經將濟貧法醫院和其他類型的醫院同等看待30。1905年皇家濟貧法委員會提到,坎伯威爾濟貧法醫院就相當于一所一流的綜合性醫院,擁有160名醫務工作人員、5名固定醫生,可以容納800名病人31。

  濟貧法藥房(Poor Law Dispensary)也是19世紀英國濟貧法醫療救助機構中的一種。藥房最初是為了無錢支付內科醫生診療費用的窮人而設立的,這類藥房診所沒有病房,只提供門診服務,主要由藥劑師提供醫治建議,低價或免費提供藥品。1770年,第一所綜合性藥房在倫敦奧爾蓋斯特街建立,藥房運動由此開始。當時的藥房有綜合藥房、公積金藥房和濟貧法藥房三類不同藥房構成。在舊濟貧法時期,濟貧法當局就設有濟貧法藥房。新濟貧法頒布后,作為院外醫療救助機構的濟貧法藥房保留了下來,但是,由于長期受到反對院外救濟活動的影響,發展較為緩慢。19世紀60年代,當濟貧法當局逐漸意識到,有必要為健康狀況不佳的貧民提供更好的、及時的醫療服務時,濟貧法藥房才大規模興起。在倫敦地區,根據1867年《大都市濟貧法》,濟貧法藥房紛紛建立32,并得以迅速發展。1867年后3年的時間內,英格蘭的濟貧法藥房數量就超過了綜合性藥房和公積金藥房,成為第一大類的藥房。濟貧法藥房基本遍布大都市地區和一些大的城鎮32,其中,在大都市的158個教區建起了138所藥房32。但是,隨著濟貧法醫院系統的建立,濟貧法藥房救治病人的數量總體上在下降,1873—1900年,所有新濟貧法藥房接收的病人,從144 676人逐漸降至102 470人33。19世紀中后期,醫院開始壟斷醫學教學和研究之后,藥房開始逐漸式微。

  總的來講,新濟貧法醫療救助體制是在舊濟貧法醫療救助制度基礎上發展起來的,除了繼續執行為貧民患者上門診療服務外,1834年后,隨著濟貧院的大量修建,濟貧院醫院的數量也大幅增加。這些濟貧院醫院最初條件惡劣,空間狹小擁擠,空氣污濁,交叉感染現象普遍。19世紀70年代后,獨立于濟貧院的濟貧法醫院條件大為改善,成了重要的公共醫療衛生服務機構。這些公立醫院為二戰后英國國民健康服務體制的建立奠定了基礎。

  三、新濟貧法醫療救助體制的運行

  1834年新濟貧法頒布后,貧民的醫療救助開始偏重于濟貧院內,貧困患者想獲得救治,一般需要進入濟貧院。但是,院外救濟并沒有終止。1836年濟貧法委員會一份傳單上說:“在疾病或事故情況下的醫療救助……是所有院外救濟申請被批準的條件。”34濟貧法委員會也很清楚,疾病會迅速把一個勞動者推入赤貧境地,因而各地一直沒有中斷對于貧民患者的院外醫療救助。

  濟貧法委員會負責濟貧法(院)醫院的建立、日;ㄙM以及醫療官(medical officer)的雇用。濟貧院醫院的日常管理由濟貧院院長主管,他們對整個濟貧院醫院的設計布局和條件改善、院內人員的任命、病人的安置和就醫、財產的保存和物資的購買擁有絕對話語權。因而,濟貧院醫院長期存在外行管理內行的局面。在病人的日常管理中,醫療官的實際影響力低于濟貧院院長和監督官,雖然醫療官負責為病人開藥、制定特別的飲食計劃以及照顧病人的具體要求,但實際管理病人的是濟貧院院長、監督官以及受其管理的貧民護士。由于濟貧院院長沒有經受過專業的醫學訓練,這些外行管理人員不了解醫療相關事務,也不重視醫療條件的改善。濟貧院醫院的護士常常由濟貧院內貧民婦女擔任,護理水平低,醫療耗材浪費嚴重。因此,醫療官和濟貧院院長、監督官在處理濟貧院醫院相關問題時經常會發生摩擦。醫療官為病人安排的特殊飲食和藥物往往得不到充分供應,對于病房以及病人個人衛生條件的要求通常不被執行,因為這些要求在謹遵新濟貧法的“劣等處置”精神并致力于節省開支的濟貧院管理人員看來,都是不必要的。

  在這樣的一套醫療救助體系下,濟貧法醫療官不僅要為病人提供藥品,而且為了提高病人身體素質,有時還要為其提供食品和營養品,以便使其早日康復。醫療官在為赤貧患者看病時常常發現患者身體紊亂并不是因為任何明顯的疾病,而是缺乏食物,因而食物作為醫療救助的附屬援助項,成了醫療救濟的一部分,也被列入了醫療開銷之中。如布拉德菲爾德的一個例子顯示,一位丈夫和妻子以及他們的3個孩子生病時,他們每周被給予2先令和3加侖面包的津貼。另一個例子顯示,一個寡婦每周被給予3先令、后來被換成1.5加侖的面包。1862年,一位叫格里芬(Dr.Griffin)的醫生對特別委員會表示,如果一個醫療官不給虛弱的老人肉和面包,他們就會死去,因為通常濟貧法委員會允許的每周額外1先令或2先令一條面包是完全不夠的20。類似的做法在許多地區都有,但是給赤貧病人發放其所需要的食物之前,必須得到濟貧官的批準。

  什么樣的人可以獲得濟貧法當局的醫療救助?這里邊有一個資格審查環節。如果是在濟貧院內的貧民患病,自然就有資格在濟貧院醫院內得到醫生診療。而對于濟貧院外的貧民患者的醫療救助申請,則需要教區的濟貧官對申請人的道德品質、經濟狀況以及教區經濟負擔情況等進行調查、甄別,然后決定申請者是否具有進入濟貧院醫院或者接受院外救治的資格。只有取得醫療救助資格的貧民患者,醫療官才可以對該患者進行治療;而且,只要窮人接受了醫療救助,他們也就接受了貧困者的恥辱35。在濟貧法醫療救助體系中,濟貧官成了最不受歡迎的角色,經常會發生貧民襲擊濟貧官的事件。1835年,羅伊斯頓附近的濟貧官被由眾多婦女組成的團伙恐嚇,其中一名濟貧官被嚴重襲擊。在監督官的撐腰下,濟貧官抱怨醫療官在決定誰應該得到救治時忽視了道德和經濟因素,而醫療官則質疑濟貧官沒有資格去評價窮人的醫學需求,窮人自己也抱怨自己生病時的來回奔波,先要去濟貧官那里,之后到濟貧院醫院接受醫療救治,經常要行走很多英里路24。

  一直到1867年以后,對申請醫療救濟的貧民嚴格審查的情況才發生了很大變化,獨立的濟貧法醫院對于收治患者的身份不再嚴格限制。對患病的貧民來說,濟貧法醫院開始收治“非貧民患者”和“付費患者”。1871-1872年英國天花肆虐期間,倫敦的濟貧法醫院里收治的患者大約有三分之一不是貧民36,他們沒有向濟貧官遞交申請便來此就醫,有一些病人還向醫院繳納了治療費用。1885年之后,濟貧法當局也不再把接受醫療救助當成是貧民的政治污點,其政治權利不再被剝奪。1885年《醫療救助免除政治權利剝奪法案》(Medical Relief Disqualification Removal Act)通過,法案規定:“在聯合王國的任何地方,如果一個人為自己或家人申請了濟貧法體系下的醫療、手術或藥物救助,那么除了無權參與貧民救濟委員會或其他濟貧法管理部門的選舉之外,這個人將不會被剝奪作為議會選舉人、市區選舉人和議會議員所擁有的選舉權,并且在此法案通行之地的任何選舉辦公室內擁有投票權。”371891年政府頒布《倫敦公共衛生合并法案》[The Public Health (London)Law Consolidation Bill],取消了倫敦濟貧法當局向有傳染病的病人收費的權力。倫敦的每位市民都有權享受來自大都市收容局所屬醫院的免費治療38。至此,濟貧法醫院初步轉型為公共醫療衛生服務機構。

  濟貧法醫療救助體制下起重要作用的是濟貧法醫療官。新濟貧法實施初期,醫療官的選用仍采用“投標制度”(Tender System),競價低者就會中標。醫療官中標后,濟貧法委員會往往與醫生簽訂教區承包合同,任命其為醫療官,由其負責對院外患病窮人以及濟貧院醫院內的患病貧民進行診治。薪酬視各教區的具體情況而定,或是付給他們固定薪酬,或是按照他們治療的病人數量而定,但基本上都要求醫療官負責提供藥物36。

  醫療官們長時期工作,任務繁重,薪水低下,而且還要從微薄的薪水中承擔購買藥品的大部分費用。1838年,林肯郡的5個醫療官薪水總額為270英鎊,后來,9個人的薪水竟然降到240英鎊。布里奇沃特濟貧區(Bridgwater Union)的案例更為典型。1836年,該教區為28 000名貧民服務的16名或17名醫療官的薪水總共只有579英鎊,后來又被濟貧官削減為363英鎊39。1842年后,投標制度不再實行,但濟貧法醫生的薪水仍然很低。1844年,濟貧法當局共雇用了2800名地方教區醫生,這些人平均年薪僅為69英鎊,遠低于舊濟貧法時期醫療服務體系下教區醫生收入40。盡管醫療官的薪水低,但他們的工作量卻很大,因而不得不同時服務多個教區,或從事一些別的兼職。西漢姆聯盟人口總數為12 500,1836年到1843年之間,該地的醫療官平均每年要給1500人提供院外醫治,這個數量在該時期最后一年超過2000。但是在這一時期內,該聯盟僅僅雇用2名醫療官員,他們的總薪水是每年210英鎊37。這種情況下,醫療官只能給病人開一些十分便宜的藥,工作中有所失誤也在所難免。1843年,諾?丝ひ晃幻序v納里(R.J.Tunaley)的濟貧法醫生收到去接診一名婦女病人的急診通知,但是他沒有來得及上門服務,那名婦女就因病去世了。1846年,由于他沒有及時上門為病人看診,結果導致3名病人去世,1名致盲,他再度遭到投訴;但是,由于他醫術精湛,在當地頗有名望,因此濟貧法當局并沒有解雇他41。

  對于許多濟貧院的醫療官來說,由于薪水低,大多都還有其他兼職,或者有自己的私人診所,同時還要負責治療申請院外救濟的病人,因此他們只能在濟貧院醫院停留很短的時間,而且往往處于疲勞狀態,這極大地影響了其對濟貧院醫院病人的治療質量,也影響到了濟貧法醫療體系的聲譽。濟貧院醫院的輔助性醫療官大多聘用那些年輕的執業醫生,這些年輕醫生認為這份工作對于全科治療有用,有助于其日后找到更好的崗位。這部分年輕醫生工資不高,一般在濟貧院醫院服務兩三年就辭職了20。在1854年之前,醫療官的合同期限為1年,而且濟貧監督官還可以隨時解雇醫療官,即使在1854年之后,如果醫生沒有住在濟貧院醫院所在的聯合濟貧區,濟貧監督官仍然可以拒絕與其簽訂長期合同42。濟貧監督官對于醫療官勞動合同的隨意操縱使得醫療官不得不屈服于他們的管理。19世紀60年代后,隨著越來越多的人需要醫療救助,而且濟貧院承擔了越來越多的醫院職責,許多濟貧院醫院開始雇用全職醫療官,濟貧法醫生的職責被劃分為地方醫療官和濟貧院醫院醫療官,這是此時期最顯著的特征之一。1870年以后,隨著醫院從濟貧院中分離出來,獲得獨立發展,濟貧法醫療官素質有很大提高,很少再有人被解雇了43。

  濟貧法當局一直希望醫術高超的醫生為其服務。1842年,英國政府頒布法案,確定了醫療服務的標準,但由于濟貧法醫生薪水低而未能在濟貧院醫院推行。1858年《醫療法案》規定,若在本法案通過6個月內未登記,濟貧法醫療官便失去資格43。1859年,濟貧法當局起草了一項關于醫療官任職資格的法令,要求除了必須登記之外,他們還必須通過一項法定的資格審查43。這些法案通過后,濟貧法當局對于醫療官的準入要求提高,濟貧法醫生被要求同時具有內科和外科的資格。此后,濟貧法醫療官的整體醫療水平有所提升,他們的醫術比一般的為非貧民看病的普通醫生更高。19世紀60年代,濟貧法醫療官成立了濟貧法醫療官協會(Poor Law Medical Officer Association),1866年在倫敦成立了大都市濟貧法醫療官協會(the Association of Metropolitan Workhouse Medical Officer)。1868年,這兩個組織合并,對日后改善醫療服務產生了巨大影響力39。濟貧法醫療官協會一直為提高醫療官待遇而努力,但直到1898年,醫療官的工資才有大幅度增長。隨著濟貧法醫院的不斷修建,各地雇用的濟貧法醫療官數量也在不斷增長。

  總的來看,新濟貧法體制下的醫療救助體制創建了一套專門為貧民安排的醫療服務機制,使貧民醫療設施的改善成為可能。新濟貧法醫療救助體制下,當局任命的大批濟貧法醫療官與地方醫務官作用重大,這些醫生盡管薪水低、工作量大,但是仍然能盡心工作,盡量改善服務質量,使濟貧法醫療服務水平不斷提高,為英國貧民醫療救助事業做出了貢獻。

  四、對新濟貧法醫療救助體制的評價

  新濟貧法醫療救助體制成長于英國自由放任政策占統治地位的時期,經歷了一個艱難的童年和青春期。經過上百年的發展,在19世紀,濟貧法體制下的貧民醫療救助已經形成了一套嚴密的體制。以濟貧法運動和公共衛生運動為核心,英國整個公共義務的概念發生了變化。濟貧法醫療服務只允許治療疾病,且僅限于貧民。這樣一項大規模的貧民醫療救濟服務是一項新型的活動,違背自由放任政策是不可避免的36。濟貧院(法)醫院成為英國政府為貧民提供的最早的公立醫療服務機構,這種醫療體制為患病貧民提供了最基本的醫療服務,使其不至于因疾病纏身而陷入赤貧的境地,在一定程度上減輕了英國社會濟貧的負擔,維持了社會穩定。

  新濟貧法的一個原則是“劣等處置”,對那些健康的貧民不予救助,而且,進入濟貧院的貧民不僅必須勞動,其政治權利也被剝奪,失去了自由,這樣對貧民可以起到威懾作用。對于濟貧院醫院,由于一開始并沒有這方面的規劃,因而早期濟貧院醫院都面臨著醫院空間狹小、病房過度擁擠、衛生條件不佳、通風不暢、供水不足以及院內布置不合理、病人交叉感染現象普遍、護理水平低下等問題。19世紀70年代后,盡管許多濟貧法醫院的醫療條件有很大改善,但從1867年到1914年,濟貧法醫療服務仍然有“二等服務”的惡名37。

  總體來講,醫療開支在濟貧費用中只占很小一部分,而且變化不大。例如,在1840年濟貧總費用為450萬英鎊,而醫療開支僅為15萬英鎊(為濟貧總費用的3.3%)。到1871年,醫療開支增長1倍,達到30萬英鎊,但總支出為800萬英鎊(醫療開支占濟貧總費用的3.7%)39。但是,這并不太高的濟貧費用,卻使英國建立了一套為貧民免費服務的公共醫療服務體制。19世紀60年代開始,英國濟貧法醫療救助制度進行了一系列改革。1871年之后,濟貧法醫療救助的結構以及濟貧法本身發生了徹底的改變。隨著新自由主義的興起,貧困不再被看成是個人道德墮落的結果,為貧民患者提供免費醫療救助成了濟貧法當局應有的職責。1929年《地方政府法案》(Local Government Bill)廢除了1834年的濟貧法架構,為在全國改革濟貧法醫療制度鋪平道路。根據法案,英國政府將濟貧法當局的醫院職能轉移到政府機關手里。

  新濟貧法醫療救助制度取得了巨大成績。20世紀30年代以前,濟貧法醫院系統一直是英國最龐大的醫院系統,其床位數遠遠超過志愿醫院以及19世紀中后期地方政府建立的醫院,在英國醫院體系中占據著主體地位。1861—1891年英格蘭和威爾士的醫院床位總數從65 000增加到了112 800,其中65%的床位屬于濟貧法醫院43。1911年英格蘭和威爾士的總床位數達到近200 000,其中61%屬于濟貧法醫院,22%屬于志愿醫院,17%屬于地方政府所建的醫院。1921年,濟貧法醫院所占比例為53%,地方政府所建醫院的比例上升為23%43。1938年,濟貧法醫院的服務實際上已經由地方當局接管。這時,英國的公共醫院所占比例達到47%,取代濟貧法醫院成為最主要的醫院體系43。因此,濟貧法醫院為公共醫院數量的增多和公共醫院服務體系的構建做出了重要貢獻,是地方公共醫院服務體系的重要組成部分。濟貧法醫療救助體制的運行,一套免費公共醫療服務體制在英國的建立,為后來的英國福利國家建設,為英國國民健康服務體制的建立,奠定了堅實的基礎。這應該是新濟貧法醫療救助體制最大的貢獻。

  注釋

  1林恩·霍倫·利斯:《陌生人的團結:英國濟貧法與人民(1700-1948)》(Lynn Hollen Less,The Solidarities of Strangers,The English Poor Laws and The People,1700-1948),劍橋:劍橋大學出版社1998年版,第46頁。
  2肯尼迪·O.摩根主編,王覺非等譯:《牛津英國通史》,北京:商務印書館1993年版,第467頁。
  3(1)(3) S.E.芬納:《埃德溫·查德威克爵士的生平與時代》(S.E.Finer,The Life and Time of Sir Edwin Chadwick),倫敦:勞特利奇-特梅斯出版社1997年版,第213、160頁。
  4(2)R.A.多格松、R.A.巴特林:《英格蘭與威爾士的歷史地理學》(R.A.Dodgshon and R.A.Butlin,An Historical Geography of England and Wales),倫敦:學術出版社1978年版,第350頁。
  5(4)卡爾·金:《繁榮中的貧困:英格蘭城市貧民(1834-1917)》(Carl Chinn,Poverty amidst Prosperity,the Urban Poor in the England,1834-1917),曼徹斯特:曼徹斯特大學出版社1995年版,第112頁。
  6(5)F.B.史密斯:《人民的健康(1830-1910)》(F.B.Smith,The People’s Health,1830-1910),倫敦:克魯姆·赫爾姆出版社1979年版,第205頁。
  7(6)H.J.戴奧斯、M.沃爾夫主編:《維多利亞時代的城市》(H.J.Dyos and M.Wolf,eds,The Victorian City)第2卷,倫敦:勞特利奇出版公司1973年版,第626頁。
  8(7)(8)恩格斯:《英國工人階級狀況》,《馬克思恩格斯全集》第2卷,北京:人民出版社1956年版,第383、418頁。
  9B.W.克拉普、H.E.S.費希爾、A.R.約翰·尤里卡主編:《1760年以來的英國經濟史文獻》(B.W.Clapp,H.E.S.Fisher and A.R.John Juˇrica,eds,Documents in English Economic History:England since 1760),倫敦:貝爾父子公司1976年版,第432頁。
  10(1)安東尼·沃爾:《危及生命:維多利亞時期英國的公共衛生》(Anthony Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain),倫敦:梅休因出版公司1984年版,第264~265頁。
  11(2)安妮·迪格比:《窮人的宮殿》(Anne Digby,Pauper Palaces),倫敦:勞特利奇-凱甘保羅出版社1978年版,第166頁。
  12(3)(8)魯斯·G.霍奇金森:《國家公共醫療衛生服務的起源:新濟貧法的醫療服務(1834-1871)》(Ruth G.Hodgkingson,The Origins of the National Health Service,The Medical Services of the New Poor Law,1834-1871),倫敦:惠康歷史醫學圖書館1976年版,第631、2頁。
  13(4)(7)喬納森·雷納茲、倫納德·施瓦茲:《醫療與濟貧院》(Jonathan Reinarz and Leonard Schwarz,Medicine and the Workhouse),羅切斯特:羅切斯特大學出版社2013年版,第22、166~167頁。
  14(5)杰弗里·W.奧克斯利:《英格蘭和威爾士的貧困救濟(1601-1834)》(Geoffrey W.Oxley,Poor Relief in England and Wales,1601-1834),溫哥華:大衛-查爾斯公司1974年版,第72頁。
  15(6)郭家宏、徐佳星:《舊濟貧法體制下英國貧民醫療救濟探析》,《學術研究》2017年第4期,第131~138頁。
  16(1)(6)布萊恩·阿貝爾-史密斯:《1800-1948年間的醫院:英格蘭與威爾士的社會管理研究》(Brian Abel-Smith,The Hospitals,1800-1948:A Study in Social Administration in England and Wales),坎布里奇:哈佛大學出版社1964年版,第46、50~52頁。
  17(2)(3)(7)魯斯·G.霍奇金森:《國家公共醫療衛生服務的起源:新濟貧法的醫療服務(1834-1871)》,第7~8、27、152~153頁。
  18(4)安妮·迪格比:《窮人的宮殿》,第167頁。
  19(5)菲力克斯·德賴弗:“英格蘭和威爾士濟貧院制度的歷史地理(1834-1883)”(Felix Driver,“The Historical Geography of the Workhouse System in England and Wales,1834-1883”),《歷史地理學雜志》(Journal of Historical Geography)第15卷第3期(1989年),第279頁表3。
  20(1)魯斯·G.霍奇金森:《國家公共醫療衛生服務的起源:新濟貧法的醫療服務(1834-1871)》,第159頁。
  21(2)(6)布萊恩·阿貝爾-史密斯:《1800-1948年間的醫院:英格蘭與威爾士的社會管理研究》,第49、94頁。
  22(3)M.A.克勞瑟:《濟貧院制度---英國社會院制度史(1834-1929)》(M.A.Crowther,The Workhouse System,the History of an English Social Institution,1834-1929),倫敦:巴特福德學術和教育公司1983年版,第167頁。
  23(4)羅伯特·平克:《英國醫院統計(1861-1938)》(Robert Pinker,English Hospital Statistics 1861-1938),倫敦:海涅曼教育圖書有限公司1996年版,第76頁。
  24(5)R.塞西爾·奧斯。骸抖际袧毞ā罚≧.Cecil Austin,The Metropolitan Poor Act),倫敦:巴特沃斯和奈特有限公司出版社1867年版,第3~4頁。在本文中,濟貧院內設立的濟貧法醫療機構統稱為“濟貧院醫院”,與濟貧院分離后獨立的濟貧法醫療機構則統稱為“濟貧法醫院”,以示前后區別。
  25(7)萊恩-普爾:“濟貧院醫務室”(Lane-Poole:“Workhouse Infirmaries”),《麥克米倫雜志》(Macmillan’s Magazine)第44卷(1881年5月),第221頁。
  26(8)伯納德·哈里斯:《英國福利的起源:英格蘭和威爾士的社會福利(1800-1945)》(Bernard Harris,The Origins of the British Welfare,Social Welfare in England and Wales,1800-1945),倫敦:帕爾格雷夫·麥克米倫出版社2004年版,第97頁。
  27(9)瓊·萊恩:《英格蘭醫學、健康、治療與疾病的社會史(1750-1950)》(Joan Lane,A Social History of Medicine,Health,Healing and Disease in England 1750-1950),倫敦:勞特利奇出版公司2001年版,第65頁。
  28(1)(3)史蒂芬·切瑞:《英國的醫療服務與醫院(1860-1939)》(Steven Cherry,Medical Services and the Hospitals in Britain,1860-1939),劍橋:劍橋大學出版社1996年版,第47~48、48頁。
  29(2)羅伯特·平克:《英國醫院統計(1861-1938)》,第63頁。
  30(4)M.A.克勞瑟:《濟貧院制度---英國社會制度史(1834-1929)》,第157頁。
  31(5)瓊·萊恩:《英格蘭醫學、健康、治療與疾病的社會史(1750-1950)》,第65頁。
  32(6)(7)(8)西德尼·韋伯、比阿特麗絲·韋伯:《國家與醫生》(Sidney Webb and Beatrice Webb,The State and the Doctor),紐約:朗曼-格林公司1910年版,第28、27、28頁。
  33(9)《皇家濟貧法委員會(1905-1909)》(Royal Commission on Poor Laws 1905-1909)第2卷,轉引自布萊恩·阿貝爾-史密斯:《1800-1948年間的醫院:英格蘭與威爾士的社會管理研究》,第93頁。
  34(10)(2)(3)魯斯·G.霍奇金森:《國家公共醫療衛生服務的起源:新濟貧法的醫療服務(1834-1871)》,第4、277、15頁。
  35(4)瓊·萊恩:《英格蘭醫學、健康、治療與疾病的社會史(1750-1950)》,第62頁。
  36(5)布萊恩·阿貝爾-史密斯:《1800-1948年間的醫院:英格蘭與威爾士的社會管理研究》,第122頁。
  37(1)“醫療救助取消資格免職法案”(“Medical Relief Disqualification Removal Bill”),《英國醫學雜志》(The British Medical Journal)第2卷第1281號(1885年7月),第110頁。
  38(2)(8)布萊恩·阿貝爾-史密斯:《1800-1948年間的醫院:英格蘭與威爾士的社會管理研究》,第126、96頁。
  39(3)瓊·萊恩:《英格蘭醫學、健康、治療與疾病的社會史(1750-1950)》,第63頁。
  40(4)(6)魯斯·G.霍奇金森:《國家公共醫療衛生服務的起源:新濟貧法的醫療服務(1834-1871)》,第80、27頁。
  41(5)M.W.弗林:“新濟貧法下的醫療服務”(M.W.Flinn,“Medical Services under the New Poor Law”),德里克·弗雷澤主編:《19世紀的新濟貧法》(Derek Fraser ed.,The New Poor Law in the Nineteenth Century),倫敦:麥克米倫出版公司1976年版,第48~49頁。
  42(7)安妮·迪格比:《窮人的宮殿》,第168頁。
  43(9)M.A.克勞瑟:《濟貧院制度---英國社會制度史(1834-1929)》,第158頁。
  44(1)(6) M.A.克勞瑟:《濟貧院制度---英國社會制度史(1834-1929)》,第163、181頁。
  45(2)http://wwwl.egislation.gov.uk/ukpga/Vict/21-22/90/enacted/data.pdf,[發布日期不詳]/2019-12-05。
  46(3)(5)魯斯·G.霍奇金森:《國家公共醫療衛生服務的起源:新濟貧法的醫療服務(1834-1871)》,第336、620頁。
  47(4)(7)瓊·萊恩:《英格蘭醫學、健康、治療與疾病的社會史(1750-1950)》,第64、65頁。
  48(1)(2)(3)羅伯特·平克:《英國醫院統計(1861-1938)》,第63、64~65、62~68頁。

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